为巩固打击欺诈骗取医疗保障基金高压态势，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，4月7日，广州市医保局举行2023年医保基金监管集中宣传月活动启动仪式。
守好人民“看病钱”探索多元协同治理的“共治”机制
启动仪式上，广州市医保局通报了在医保日常稽核中发现的生育津贴问题线索，涉案资金近300万元。目前，嫌疑人已被警方依法刑事拘留。案件正在进一步侦办中。
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广州市医保局指出，生育保险也是社会保险的重要组成部分，个别参保单位及个人通过虚构、编造参保人信息参加生育保险；以挂靠等方式，虚构劳动关系参加生育保险；未依法如实申报生育保险缴费基数；伪造、变造病历、票据等有关材料申领生育保险待遇等骗取生育保险基金的行为，扰乱了国家医疗保障管理秩序，损害了广大人民群众的切身利益，一经发现将依法依规予以严肃处理。
今年，广州市医保局将开展以“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”为主题的各类宣传活动，充分利用主流媒体和各新媒体平台作用，发挥集中宣传的窗口作用，切实开展群众喜闻乐见、形式多样的基金监管宣传教育活动，旨在引导和鼓励全市医保部门、经办机构、定点医药机构以及广大参保人，强化维护基金安全的“法治”意识，探索多元协同治理的“共治”机制。
推进行业自律现场向41家“AAA”级定点医疗机构授牌
启动仪式现场为41家“AAA”级定点医疗机构授牌并向医保基金社会监督员颁发聘书，南方医科大学南方医院和国药控股广州有限公司分别作出表态发言和发出倡议，号召医保基金各类使用主体共同参与，织密基金监管网，共筑医保防护线，全力当好医保基金的“守门员”。
“为实现对诊疗行为的监管由事后向事前、事中转变，我院搭建了医保违规行为干预模块系统，建立医院医保审核规则库，优化医嘱审核实时查询界面中的相关功能，通过嵌入“医保检审”功能模块，实现疑似违规数据初筛机制”，被评定AAA级医疗机构之一的南方医科大学南方医院副院长李国新同志介绍道。
据悉，市医保局通过对医疗机构在三年协议期内遵守政策法规、履行医保服务协议、落实重点改革任务等综合评价，确定医疗机构分级管理等级（AAA级、AA级、A级、无级别），并颁发牌匾，能够有效激励引导医疗机构提升医疗服务质量、维护参保人权益，充分发挥医保基金战略性购买作用，切实增强参保群众的获得感、幸福感、安全感。
打击欺诈骗保2022年挽回医保基金损失2.86亿元
广州市医保局党组成员、副局长王婵娟在启动仪式讲话中，回顾了近年来我市医保部门基金监管工作情况。近年来，广州市通过建立对定点医药机构日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”，与公安、市场监管、审计等多部门联合开展打击欺诈骗保专项行动，健全欺诈骗保举报奖励机制、社会监督员制度等，综合发力筑牢医保基金安全防线。2022年共检查定点医药机构7728家，处理定点医药机构615家，做出行政处罚24家，暂停服务协议21家，挽回医保基金损失2.86亿元。
2023年是全面学习贯彻党的二十大精神的开局之年，也是医保基金监管安全规范年。全市医保部门将进一步强化医保基金监管，继续完善以日常巡查、专项检查、重点检查、飞行检查为主的监督检查常态机制，督促定点机构深入自查自纠，切实强化规范使用医保基金自律意识。同时，围绕年度医保基金监管工作重点，医保部门将着力聚焦检查检验、康复理疗、精神病疾病诊疗项目等重点领域开展专项整治，围绕定点医疗机构落实《负面清单》、定点零售药店落实“双通道”和门诊共济改革基金监管措施等开展专项检查，积极畅通举报投诉渠道，以零容忍的态度严厉打击医保基金使用领域违法违规行为。
采访：南都记者 伍月明 通讯员：穗医保宣
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